E-health: een nieuwe organisatie van zorg

De laatste jaren heeft er een grote ontwikkeling plaats gevonden in de eHealth markt. Naast gezondheid gerelateerde informatiesystemen omvat het nu ook netwerken en systemen voor medische dossiers, gezondheidsdiensten en gespecialiseerde hulpmiddelen (Wadhwa & Wright, 2012). EHealth is niet alleen een technische ontwikkeling maar een manier van denken om door gebruik van informatie en communicatie technologie de gezondheidszorg te verbeteren (Eysenbach, 2001). Wet en regelgeving ontwikkelt hierin mee met als belangrijk recent voorbeeld de nieuwe privacy wet, de AVG, welke is in gegaan op 25 mei 2018. Hierdoor zijn er striktere regels omtrent persoonsgegevens en moet gebruikte software grondiger worden bekeken (Dijkman, 2017). Innovatie staat niet op zichzelf, het moet passen binnen een samenleving en een brede visie. In een kamerbrief naar de tweede kamer over eHealth en zorgverbetering geeft het ministerie van Volksgezondheid aan dat inzet van eHealth geen doel is, maar een middel naar meer zelfredzaamheid. Hiervoor is beschikbaarheid van gegevens en kennis rondom eHealth toepassingen bij burgers en zorgprofessionals van belang (Kamerbrief VWS, 2018). De zorg verandert door de implementatie van eHealth en dit heeft invloed op de relatie tussen patiënt en zorgprofessional. Daarnaast zorgt het voor een verandering in de organisatie van zorg. Naast nieuwe regelgevingen rondom deze ontwikkelingen moet ethische reflectie op deze nieuwe zorgpraktijken ook mee ontwikkelen (Layman, 2003).

Ethiek van E-Health                                                                                                                  

Volgens Newman et al. (2014) is er een beweging gaande in de zorg waarbij er steeds meer verantwoordelijkheid komt voor onze eigen behandeling. De arts krijgt steeds meer een ondersteunende rol en de zorg is meer gebaseerd op het perspectief van de patiënt. Deze twee veranderingen zorgen volgens Newman et al. (2014) voor een noodzaak tot efficiënter gebruik van middelen binnen eHealth. EHealth gaat gepaard met een verandering in de interactie tussen zorgontvanger en zorgprofessional (Tamankag, 2013). In tegenstelling tot de klassieke geneeskunde waarbij zorgprofessional en zorgontvanger elkaar zien vormt het geven van zorg via eHealth systemen nieuwe uitdagingen en ethische kwesties. Volgens Tamankag (2013) zijn er verschillende morele waardes, zoals vertrouwelijkheid, kwaliteit, respect voor individuen, geïnformeerde toestemming en privacy welke door eHealth mogelijk in geding komen. Gray et al. (2014) geven aan dat door de opkomst van eHealth nieuwe kennis en vaardigheden nodig zijn bij zorgprofessionals. Ethische effectbeoordelingen door ontwikkelaars en zorginstanties moeten worden nagestreefd (Wright & Wadhwa, 2012). Initiatieven voor opleiding en het vormgeven van ethische kaders zijn daarom van belang (Gray et al., 2014). Wadhwa & Wright (2012) beweren dat bij de introductie van nieuwe technologie, ethische beoordeling cruciaal is om de relaties tussen mensen en de nieuwe technologie te definiëren en vorm te geven. Ethische beoordeling van de effecten helpt om mogelijke negatieve gevolgen te voorkomen. Daarnaast is ethische reflectie volgens hen van belang om er voor te zorgen dat de kwaliteit van de gezondheidzorg door de nieuwe technologie niet wordt aangetast. Ethische conflicten ontstaan als gevolg van interacties tussen verschillende belanghebbenden die betrokken zijn bij de gezondheidsinformatica (Hamman & Osmar, 2014). Alle belanghebbenden moeten daarom een rol krijgen in de ethische reflectie om de impact te beoordelen voordat de nieuwe technologie wordt ingezet. Ook Eysenbach (2000) zegt dat een van de vereisten om eHealth effectief te gebruiken en de kwaliteit te waarborgen het ethisch evalueren van de technologie is. Layman (2003) beweert dat ethische reflectie over medische informatica voortdurend moet plaatsvinden. Medische informatica draagt bij aan een vergrote toegang tot gezondheidzorg. Dit wordt bereikt door het overbruggen van afstand en tijd waardoor het de kwaliteit en continuïteit van de gezondheidzorg verbetert. Door de steeds verdere implementatie van eHealth en medische informatiesystemen moet er continu onderzoek zijn naar de implementatie van de techniek en de impact hiervan op de samenleving (Layman, 2013). Ethische reflectie is het in gesprek gaan over goede zorg met de betrokkenen binnen de zorgpraktijk (van Dartel & Molewijk, 2013). EHealth-diensten zullen zorgen voor een hogere kwaliteit van zorg. Een ethische benadering van de toepassing van eHealth-diensten is daarom van grote waarde, omdat een ethische dimensie de basis is van morele verantwoordelijkheid voor de beoordeling en besluitvorming van zorgprofessionals (Kluge, 2017).

Volgens Verbeek (2011) draagt technologie actief bij aan de manier waarop we leven en hoe we de wereld ervaren. Technologieën hebben invloed op de kwaliteit van ons leven en heeft invloed op onze morele acties en beslissingen. Ook Habib (2014) beweert dat ons dagelijks leven gevormd wordt door technologische ontwikkelingen. Hoe moeten we het morele karakter van acties begrijpen die geïnduceerd worden door technologie in plaats van menselijke autonome keuzes? Volgens Duquenoy & Whitehouse (2006) moeten software ontwikkelaars en onderzoekers meer ethisch bewust worden om de impact van de technische ontwikkelingen en eventueel ethische bezwaren te herkennen. Zolang technologie blijft evolueren en steeds meer diensten voor de gezondheidzorg worden geïmplementeerd zorgt dit voor meer complexiteit maar ook voor kansen om constructief te werken aan reflectie over de implicaties van eHealth. Ethische reflectie over menselijk handelen of menselijke keuzes is anders dan als je het hebt over technologie of eHealth. Heidegger (1962) beweert dat hulmiddelen verbinden zijn tussen mensen en de werkelijkheid. Menselijk gedrag kan volgens hem beoordeeld worden in morele termen als goed en slecht. Een technische ontwikkeling of product kan alleen beoordeeld worden in functionaliteit: goed of slecht functionerend. Om adequaat om te gaan met de morele relevantie van technologie, is ethische reflectie op de technologische praktijk van belang. Ontwikkelaars moeten zich daarnaast bewust zijn van de sociale impact van softwaresystemen (Hamman & Osmar, 2014). Verbeek (2011) zegt dat de klassieke ethische theorieën geen ruimte hebben voor de morele dimensie van materiele objecten of technologie. Een nieuw ethisch kader voor conceptualisatie van de morele relevantie van technologie is daarom nodig.

Duivenboden in Keur (2018) legt dit tevens uit: “Het hele zorgstelsel zou ‘data-gedreven’ opgezet kunnen worden, zodat voortdurend wordt geleerd en verbeterd. Dat klinkt rationeel en verstandig, maar gebruik van data op die manier kan ook leiden tot ongewenste effecten. Bijvoorbeeld doordat er lichtzinnig met persoonlijke medische gegevens wordt omgesprongen, zonder dat patiënten hiervan op de hoogte zijn. Ook kunnen op de analyses van die Big Data cruciale beslissingen worden gebaseerd, die impact hebben op het leven van patiënten. Als dat leidt tot betere zorg en gezondheid is dat prachtig, maar dat is niet automatisch het geval. Data zijn neutraal, maar hoe we ermee omgaan zeker niet. Het gebruik van data voor verbetering van zorg en gezondheid moet kritisch worden beoordeeld om het maatschappelijk geaccepteerd en waardevol te maken.”

De moeilijkheid van ethische reflectie binnen eHealth

Uit bovenstaande paragraaf komt de noodzaak voor ethische reflectie binnen eHealth en technologie voor de gezondheidzorg naar voren. Ondanks dat is een reflectief ethisch kader voor eHealth nog niet simpel. George, Whitehouse & Duquenoy (2012) geven aan dat veel effecten van informatietechnologie nog niet bekend zijn, waardoor wetgeving en passende ethische principes nog niet zijn opgenomen in de nog ontwikkelende toepassingsgebieden. In de informatietechniek worden verschillende interdisciplinaire onderzoeksgebieden samengebracht. Deze innovatieve samenvoeging van disciplines kunnen nieuwe, sociale en ethische overwegingen brengen. Daarnaast geeft Habib (2014) aan dat met het gebruik van ICT traditionele acties veel efficiënter uitgevoerd kunnen worden. Dit kan er wel voor zorgen dat het individu uit het oog verliest wat hij of zij aan het doen is. Bewust zijn van acties is noodzakelijk om moreel te acteren en een ethische verantwoordelijkheid over handelen te dragen. Technologie kan zich zodanig in een omgeving integreren dat de gebruiker in veel gevallen niet meer door heeft dat hij of zij in interactie is met technologie (Habib, 2014). Daarnaast stelt Boenink et al. (2010) dat aangezien technologische ontwikkeling een belangrijke drijfveer voor verandering van de maatschappij zijn, het van belang is als samenleving geheel te anticiperen op waar en hoe nieuwe technologieën waarschijnlijk tot ethisch debat zullen leiden. Goede hulpmiddelen om te anticiperen op de potentiele invloed van nieuwere technologieën zijn echter gelimiteerd. Een van de tools die gemaakt is voor het identificeren van morele overwegingen in nieuwe technologieën is de ETA van Palm & Hansson (2006). Deze tool zou tijdens het ontwerpproces van een nieuwe technologie de mogelijk morele problemen van de technologie aan het licht moeten brengen. Palm en Hansson (2006) geven aan dat technologie naast het beïnvloeden van de manier waarop we leven ook onze interpretatie van morele waardes en het belang van principes kan veranderen.

De rol die ICT speelt in eHealth, vaak als een bemiddelaar van de zorgverlener en patiëntrelatie, heeft een aantal implicaties. Mensen moeten vertrouwen hebben in de technologie die deze relaties ondersteunt (George, Whitehouse & Duquenoy, 2012). Mack (2004) geeft aan dat vertrouwen essentieel is voor de gezondheidzorg maar dat vertrouwen moeilijk te bereiken kan zijn in de anonieme omgeving van internet. Volgens hem heeft iedereen tegenwoordig toegang tot een computer en kan iedereen met redelijke vaardigheden een website opzetten met gezondheidsinformatie, producten of diensten zonder dat er een controle is op de kwaliteit hiervan. Daarnaast moeten we volgens Mespierä, Ahonen & Reponen (2013) niet vergeten dat toestemming voor een procedure of klinische interventie in de praktijk meestal mondeling gegeven wordt. Het gebruik van eHealth is volgens hen altijd een klinische interventie welke zowel positief als negatief effect kan hebben op de gezondheid of welzijn van de patiënt. Bij het gebruik van eHealth wordt er vaak een veronderstelling gedaan van toestemming voor het gebruik van informatie terwijl concrete toestemming van de patiënt echter nog nodig is. Daarnaast geven Skär & Söderberg (2018) aan dat ook bij het gebruik van eHealth patiënten beschouwd moeten worden met respect voor hun kwetsbaarheid, waardigheid, integriteit en autonomie. Tegenwoordig wordt de patiënt beschouwd als autonoom of gerechtigd om zijn of haar eigen beslissingen te nemen. Bij steeds complexere informatiestructuren zoals bij eHealth kan het voor de patiënt moeilijk zijn om beslissingen te nemen en voor zorgprofessionals om de patiënt te ondersteunen (Skär & Söderberg, 2018). Mespierä, Ahonen & Reponen (2013) geven aan dat door toepassingen van eHealth mogelijk mensen niet meer naar zorgverleners toegaan voor hulp en hun persoonlijke keuze verliezen over hoe ze zorg willen ontvangen. Daarnaast is het gebrek aan menselijke aanraking een belangrijk nadeel van eHealth toepassingen. Lichamelijkheid in de therapie en relatie tussen arts en patiënt kan niet op het moment dat patiënt en arts niet op dezelfde locatie zijn maar de zorg geven wordt via eHealth (Mespierä, Ahonen & Reponen, 2013).

Bovenstaande voorbeelden laten zien dat veel zorgsituaties binnen de eHealth geen concrete dilemma’s of ethische vraagstukken zijn. Zo hoeft er bij veel situaties geen keuze gemaakt te worden maar spelen er vaak wel regels of processen die we als normaal achten, zoals bijvoorbeeld het behoeden van autonomie van patiënten. Dit maakt het lastig een ethisch reflectie kader hierop vorm te geven. Van Gorp (2009) heeft geprobeerd een vragenlijst op te stellen voor onderzoekers om ethische aspecten van technologie te identificeren. Zij geeft aan dat een checklist nooit kan garanderen voor volledig identificatie van ethische kwesties omdat technologie in ontwikkeling is en daardoor steeds nieuw dilemma’s vorm geeft. Als aanvulling daarop geeft Vosman (2017) aan dat veel situaties die in de gezondheidzorg zich voordoen en zo ook in de eHealth, nauwelijks te benoemen zijn in ethische principes.

Een zorgethisch kader voor morele reflectie binnen de eHealth

Toepassingen van technologie kunnen nieuwe betekenissen genereren. Een raamwerk moet zich concentreren op morele ontwikkeling en verandering. Daarnaast moet het de verschillende perspectieven en interpretaties van morele principes in acht nemen (Boenink et al., 2010). Zorgethiek is een politiek-ethische stroming die de praktijk van zorg volgens bepaalde principes bekijkt (Leget et al., 2017). Zorgethici proberen als uitgangspunt op de zorg te reflecteren door te kijken naar wat goede zorg is voor een specifieke persoon in een specifieke situatie (Leget et al., 2017). Een aantal principes die zij daarvoor gebruiken zijn contextualiteit, relationaliteit en lichamelijkheid. In de ethische dilemma’s die in voorafgaande paragrafen over eHealth besproken zijn, zijn dit de principes waar naar mijn mening extra aandacht voor moet zijn binnen de eHealth om goede zorg in een specifieke situatie te leveren. In het boek van Dartel & Molewijk (2013) worden verschillende ethische reflectiemethodes aangedragen waarvan een van hen het Utrechts stappenplan. Deze lijkt op het raamwerk van Swierstra et al. (2007) welke zij hebben vormgegeven voor ethische reflectie op technologie en eHealth. Zij geven de volgende aspecten aan die in kaart moeten worden gebracht: Verwachtingen van de technologie; wat wordt er gerealiseerd? Daarnaast; Welke kritische bezwaren kunnen opgeworpen worden? Hierbij kunnen normen gebruikt worden die kunnen dienen als vertrekpunt van ethische reflectie zoals, doeltreffendheid, rechten en plichten, rechtvaardigheid. Tenslotte; Welke tegenargumenten zijn er te vinden tegen de kritische bezwaren? Dit kader van Swierstra et al. (2007) geeft ten opzichte van het Utrechts stappenplan geen ruimte voor verschillende perspectieven binnen de ethische reflectie. Vanuit zorgethisch perspectief zijn juist de perspectieven van de verschillende betrokkenen van belang bij ethische reflectie (Dartel & Molewijk, 2013).

Volgens Wadhwa & Wright (2012) moeten ethische kwesties effectief aangepakt worden binnen het ontwerp en de implementatie van technologie. Dit kan volgens hen het beste door de impact van de E-health technologie systematisch te beoordelen. Het systematisch beoordelen van de impact van een systeem kan volgens zorgethici het beste door de innovatie binnen een specifieke context te bekijken. Zo geeft Ruddick (1994) aan dat elke technologische innovatie voor iedereen anders is. Brikler & Dahl beweren tevens dat het gebruik van e-gezondheidsdiensten in de gezondheidszorg, evenals ziekenhuiszorg, gebaseerd moet zijn op een persoonsgerichte benadering. Ook zorgethica Noddings (1994) zegt dat je bij technologische interventies per persoon naar de impact ervan moet kijken. Daarom is de kennis en betrokkenheid van zorgprofessionals en gebruikers in eHealth belangrijk voor ontwikkelaars om zich bewust te zijn van ethische aspecten en om ervoor te zorgen dat patiëntenzorg veilig, beveiligd en toegankelijk is (Birkler & Dahl). De zorgethica Tronto (2009) beweert dat zorgontvangers in de praktijk zelf het beste kunnen aangeven wat de beste zorg in een specifieke situatie is. Om de ontwikkeling van e-gezondheidsdiensten voor veilige zorg te ondersteunen, moeten daarom zowel patiënten als gezondheidswerkers deelnemen aan het ontwerpproces om op behoeften gebaseerde e-gezondheidsdiensten te ontwikkelen en te implementeren vanuit een ethisch perspectief (Birkler & Dahl, 2014). Zoals al eerder aangegeven is er vaak geen duidelijk dilemma bij situaties binnen de ethiek van eHealth. Een zorgethisch raamwerk voor eHealth moet zich daarom niet baseren op algemene aspecten maar variabel zijn en zich baseren op een bepaalde context in een situatie. Het moet zich richten op wat er in de praktijk gebeurt om zo ook de behoeftes van de patiënt mee te kunnen nemen. Een belangrijk punt is dat eHealth invloed heeft op de relatie tussen patiënt en zorgprofessional. Door de implementatie van digitale zorg komt er mogelijk meer afstand tussen zorggevers en zorgontvangers (Tamankag, 2013). Zorgethici benadrukken het belang van relationaliteit binnen de zorg omdat mensen in verbinding met elkaar staan en afhankelijk van elkaar zijn (Leget et al., 2017, Van Heijst, 2005). Bij een ethisch reflectiekader van eHealth moet er bewustwording zijn van die veranderende relatie en de impact van veranderende relationaliteit in de gezondheidzorg. Daarnaast komt de lichamelijke en therapeutische relatie tussen zorggever en zorgontvanger mogelijk in geding bij meer gebruik van eHealth toepassingen (Mespierä, Ahonen & Reponen (2013). Hamington (2012) benadrukt dat zorgethiek gaat over kwaliteit van relaties. Volgens hem komt empathie en de noodzaak tot zorgen vanuit het lichaam en is lichamelijkheid en lichamelijk contact binnen de zorgpraktijk van belang in de arts-patiënt relatie. Een zorgethisch reflectie kader bij eHealth moet zich daarom ook bewust zijn van het missen van die lichamelijkheid en evalueren of een bepaalde technologie deze ‘embodiment’ zoals Hamington (2012) het noemt, op een zo goed mogelijke manier staande houdt.

Conclusie

Bewustwording van de noodzaak tot ethische reflectie zal helpen in kennis over hoe eHealth technologieën kunnen bijdragen aan zorg in een specifieke situatie. Het vormgeven van een ethisch kader voor eHealth is niet simpel omdat er vaak geen concrete keuzes zijn en het continue in ontwikkeling is. Zorgethisch gezien is het van belang om context, relationaliteit en lichamelijkheid mee te nemen in de ethische reflectie. Een ethisch reflectie kader waarin de context van en impact op de gebruiker centraal staat is van belang. Daarnaast zorgt het meenemen van ervaringen van patiënten en zorgprofessionals voor een kader om de impact en implementatie van eHealth te onderzoeken en nieuwe praktijken te begrijpen en interpreteren.

Literatuur

Benda, E. (1985) Humangenetik und Recht – eine Zwischenbilanz. NJW:1730-1734

Birkler, J, Dahl, M.R. (2014). The digital patient. Stockholm: Liber AB

Boenink, M, Swierstra, T, Stemerding, D. (2010) “Anticipating the Interaction between Technology and Morality: A Scenario Study of Experimenting with Humans in Bionanotechnology,” Studies in Ethics, Law, and Technology: 4(2)

Connoly, R. (2008). Ethical leadership: Training, education, and eLearning to promote ethics as a core competency within the eHealth Program. Master’s thesis, Royal Roads University.

Dartel van H, Molewijk B. (2013) In gesprek blijven over goede zorg: overlegmethoden voor moreel beraad. Amsterdam: Boom uitgevers

Dedding, C et al. (2011). How will e‐health affect patient participation in the clinic? Social Science & Medicine;72: 49‐53.

Dijkman, M. (2017). Bent u al klaar voor de nieuwe privacywet? Management Kinderopvang; 23(5): 46–48

Duquenoy, P., Whitehouse, D. (2006) A 21^st Century Ethical Debate: Persuing Perspectives on Ambient Intelligence. In: Zielinski C., Duquenoy P., Kimppa K. (eds) The Information Society: Emerging Landscapes. IFIP Internation Federation for Information Processing; 195. Springer, Boston MA.

Eysenbach, G. (2000) Towards ethical guidelines for e-health: JMIR Theme Issue on eHealth Ethics. J Med Internet Res; 2(1): e7

Eysenbach, G. (2001). What is e-health? J Med Internet Res; 3(2): e20.

George, C, Whitehouse, D, Duquenoy, P. (2012). Assessing Legal, Ethical and Governance Challenges in eHealth. In: eHealth: Legal, Ethical and Governance Challenges. Springer Science & Business Media.

Gray, K. Dattakumar, A. Maeder, A. Butler-Henderson, Kerryn Chenery, H. (2014) Avancing Ehealth Education for the Clinical Health Professions. Syndney, NSW: Office for Learning and Teaching, Department of Education.

Habib, K. (2014) Ethical Aspects of the Internet of Things in eHealth. Int Rev of Inform Ethics. vol. 22.

Hamman, W.S, Osmar, R.Z. (2014) A Repository of Codes of Ethics and Technical Standards in Health Informatics. Online J Public Health Inform; 6(2): e189.

Hamington M. (2012). Care ethics and corporeal inquiry in patient relations. Inter Journal of Feminist Approaches to Bioethics; 5(1): 52-69

Heidegger, M. (1962) Being and Time, tr. John Macquarrie and Edward Robinson. New York: Harper and Row

Leget, C, Nistelrooij, van I, Visse, M. (2017) Beyond demarcation: Care ethics as an interdisciplinary field of inquiry. Nursing ethics; 1-9.

Janis, I, Mann, L. (1977). Decision making. New York: Free Press.

Kamerbrief VWS. (2018). Kamerbrief betreffende Voortgangsrapportage e-Health en zorgvernieuwing 18 mei 2018.

Keur, M. (2018) Hoe ethisch is E-health? Omgaan met morele dilemma’s. ICT&health;6

Kluge, E.W. (2017). Health Information Professionals in a Global eHealth World: Ethical and legal arguments for the international certification and accreditation of health information professionals. Int J Med Inform;97:261-265

Mack, J. (2004) Beyond HIPAA: Ethics in the E-Health Arena. Ethical Guidelines Help Ensure That Credible Health Information Appears on the Internet. Healthcare Executive; 19(5): 32-33

Miesperä, A, Ahonen, S, Reponen, J. (2013). Ethical aspects of eHealth. FinJeHeW;5(4)

Layman, E. (2003). Health Informatics, Ethical Issues. The Health Care Manager; 22(1):2-15.

Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Zorgnota 2001. Den Haag: Ministerie van VWS, 2001

Noddings, N. (1994) Moral obligation or moral support for high-tech home care? Hastings Cent Rep; 24: S6-10

Palm T, Hanson S.O. (2006) The case for ethical technology assessment (eTA). Forecasting & Social Change;73: 543-558.

Rippen, H, Risk A. (2000). E-Health Code of Ethics. J Med Internet Res;2(2):9

Ruddick, W. (1994) Transforming homes and hospitals. Hastings Cent Rep; 24: S11-S14

Skär, L , Söderberg, S. (2018). The importance of ethical aspects when implementing eHealth services in healthcare: A discussion paper. J Adv Nurs;74(5):1043-1050.

Swierstra, T, and Rip, A. (2007): Nano-ethics as NEST-ethics: Patterns of Moral Argumentation About New and Emerging Science and Technology, Nanoethics; 1, 3-20.

Tamankag, P. (2013). Ethical issues in eHealth. Thesis for Master of Health promotion. Laurea University of Applied Sciences

Van Heijst, A. (2005) Menslievende zorg: een ethische kijk op professionaliteit. Klement Uitgeverij

Verbeek, P. (2017). Designing the Morality of Things: The Ethics of Behaviour-Guiding Technology. In J. Van den Hoven, S. Miller, & T. Pogge (Eds.), Designing in Ethics (pp. 78-94). Cambridge: Cambridge University Press.

Verbeek, P. (2011) Moralizing Technology: Understanding and Designing the Morality of Things, Chicago. The University of Chicago Press

Vosman, F, Niemeijer, A. (2017). Rethinking critical reflection on care: late modern uncertainty and the implications for care ethics. Medicine, Health Care and Philosophy; 20(4):465- 476.

Wadhwa, K, Wright, D. (2012). eHealth: Frameworks for Assessing Ethical Impacts. In: eHealth: Legal, Ethical and Governance Challenges. Springer Science & Business Media.

Whitehouse, D.C. (2005). Ethical aspects. In: Langenhove L (2005). Smart textiles for medicine and healthcare:

materilals, systems, and applications. Woodhead Publishing Limited: Cambridge.

Willems, D.L. (2004). Geavanceerde thuiszorgtechnologie: morele vragen bij een ethisch ideaal. Database Centrum voor Ethiek en Gezondheid.