Ethische reflectie in de publieke gezondsheidzorg

De publieke gezondheidsethiek verschilt van ethische reflectie in de klinische praktijk omdat in plaats van de individuele patiënt de gezondheid van de samenleving als geheel in kwestie is. Vragen binnen een ethisch kader moeten relevante factoren verduidelijken en rechtvaardigingen geven voor het nemen van beslissingen in een bepaalde context. Het moreel goede is in publieke gezondheidskwesties afhankelijk van de context en de relaties van belanghebbenden. Er moet geen focus zijn op het conflict tussen de vrijheid van het individu en de staat maar op verantwoordelijkheden van iedereen binnen de samenleving en solidariteit om zo gezondheid te zien als gemeenschappelijke zorg.

In september vorig jaar werd in Italië de vaccinatieplicht ingesteld na verschillende uitbraken van mazelen.[1] Dit riep moreel debat op over de individuele vrijheid binnen de publieke gezondheidzorg. In de loop van de twintigste eeuw heeft ethische reflectie in de klinische geneeskunde en de gezondheidzorg steeds meer belangstelling gekregen terwijl dit binnen de volksgezondheid achterbleef. Pas in de afgelopen tien jaar is er meer aandacht gekomen voor de ethiek van de volksgezondheid. De publieke gezondheidsethiek verschilt van de ethische reflectie in de praktijk doordat het over collectief goed gaat, promotie voornamelijk preventief is, actie van de regering met zich mee brengt en daarnaast gericht is op intrinsiek resultaat.[2] Volksgezondheid is wat wij als samenleving gezamenlijk doen om te verzekeren dat mensen gezond zijn (Lindert, 2015). In de publieke gezondheid ligt de focus op populaties in plaats van individuele personen. De voordelen voor een individu staat niet los van anderen. Dit brengt uitdagingen met zich mee die de volksgezondheidsethiek moet aanpakken. Met wiens gezondheid hebben we te maken en welke offers zijn acceptabel genoeg om van mensen te vragen deze te verlenen?

Voornamelijk de infectieziektebestrijding binnen de publieke gezondheid en de maatregelen die we als samenleving daarin nemen, hebben een ethische dimensie. Epidemieën en uitbraken van infectieziekten stellen regeringen, public health professionals en burgers voor ethische vragen. Bij ethische vragen in de klinische praktijk is de keuze van de patiënt zelf vaak doorslaggevend. De infectieziektebestrijding is een maatschappelijke activiteit waarin het niet zelfsprekend is dat de keuze van de individuele patiënt centraal staat: de gezondheid van anderen, soms zelfs van de samenleving als geheel is in kwestie. Succesvolle controle van infectieziekten vereist collectieve actie, bijvoorbeeld toezicht, notificatie en massavaccinatie. De publieke gezondheidzorg moet dan ook volgens een ‘populatie-perspectief’ werken (Wikler en Brock, 2007). Ingrijpen kan essentieel zijn om de volksgezondheid te beschermen, maar mag dat ook ten koste gaan van het welzijn, de privacy of de vrijheid van individuen? Hoe ver moeten we gaan in het voorkomen van infecties, ook als dat betekent dat we daarbij keuzes opleggen aan mensen in de samenleving? Wanneer zijn ingrijpende maatregelen geoorloofd? Reflectie op morele problemen, plichten en verantwoordelijkheden in de praktijk is nodig om keuzes te rechtvaardigen. Dat geldt niet alleen voor grote uitbraken en keuzes, ook in de dagelijkse praktijk moeten artsen en verpleegkundigen ethische afwegingen maken.

Toch is er nog maar weinig beschreven over implementatie van ethische reflectie binnen de publieke gezondheidzorg en de infectieziektebestrijding. Ethisch redeneren binnen de volksgezondheid wordt vaak benaderd als een deelverzameling van medische ethiek (Lindert, 2015). Bovendien, gebruikt de volksgezondheid, in tegenstelling tot klinische geneeskunde, voornamelijk niet-medische middelen zoals beleid en wetgeving om ziekte te voorkomen. Dit betekent dat de ethiek van de volksgezondheid een breder kader nodig heeft om concurrerende belangen te analyseren (Lindert, 2015). Sinds 2009 werkt het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM samen met het Ethiek Instituut aan een onderzoeksproject over de rol van het schadebeginsel in de infectieziektebestrijding.[3] Het schadebeginsel stelt dat het gerechtvaardigd is om de vrijheid van individuen te beperken om schade aan buitenstaanders te voorkomen. Hoe bruikbaar is dat principe voor ethische kwesties in de praktijk van de infectieziektebestrijding? In vervolg hierop heeft de GGD met professionals van het RIVM een methode voor ethische reflectie opgezet en een zestal casussen kenmerkend voor de infectieziektebestrijding volgens dit stappenplan beschreven (Verweij en Krom, 2011). De methode helpt om ethische keuzes te onderbouwen. In dit artikel zal ik zorg-ethisch reflecteren op deze methode en wat belangrijke aandachtspunten zijn voor ethische reflectie binnen de publieke gezondheid.

Ethisch kader

Ethische spanningen doen zich voor in de volksgezondheid en vereisen soms een belangrijk principe, waarde of morele overweging om een gerechtvaardigde actie op het gebied van de volksgezondheid te ondernemen. Een gestructureerde ethische analyse kan vaak leiden tot alternatieven die ethische spanningen overstijgen en tot beslissingen leiden die belanghebbenden acceptabel vinden (Ortmann, 2016). Moreel beraad is een ethiek ondersteuning waarbij het zwaartepunt ligt op evaluatie van de praktijk door de betrokkenen zelf. (van Dartel, 2013, 11) Volgens de zorgethiek is zorgen niet het uitvoeren van verrichtingen, maar in een zorgzame betrekking gaan staan, en in het kader daarvan dingen doen of laten, naar gelang wat passend is (van Heijst en Vosman, 2010). Bij moreel beraad wordt gezocht naar wat de betrokkenen de juiste handelswijze vinden in de gegeven context (van Dartel, 2013, 11). Als subjecten van zorg zijn de betrokkenen het meest aangewezen om te beoordelen wat goede zorg in de specifieke situatie is. (Leget et al., 2017; Tronto, 2009). Het infectieziektebestrijdingskader beschreven door de GGD/RIVM is een vorm van moreel beraad en volgt verschillende stappen (zie bijlage 1). Als eerste wordt na bespreking van de casus het morele probleem beschreven. Vervolgens worden risico’s, handelingsopties en de noodzaak tot interfereren in kaart gebracht. Overwegingen worden indien nodig expliciet gemaakt en in een ethisch perspectief geplaatst. De volgende stap is het inventariseren van de mogelijke bezwaren tegen voorgestelde handelingen. De ethische afweging die daarna gemaakt moet worden is niet slechts een reflectie van voor- en nadelen, het is vooral ook een analyse van de verschillende rechten, plichten en verantwoordelijkheden van betrokkenen (Verweij en Krom, 2011).

Vragen binnen een ethisch kader moeten de relevante factoren en alternatieve acties verduidelijken en mogelijke rechtvaardigingen geven voor het nemen van beslissingen over een actie in een bepaalde context (Ortmann, 2016). Verantwoording voor het nemen van redelijke beslissingen, transparantie en eerlijkheid worden hierbij verwacht (Singer et al., 2003). Voor een arts infectieziektebestrijding is het noodzakelijk dat de adviezen en oordelen gezag en overtuigingskracht hebben. Die invloed is essentieel om bij ernstige infectieziekten de betrokkenen te overtuigen om zich aan richtlijnen te houden, en daarmee de verspreiding van de verwekker te voorkomen (Verweij en Krom, 2011). Een professionele zorgorganisatie draagt verantwoordelijkheid voor het aanleveren van kwalitatief goede zorg (Verkerk en van Dartel, 2005). Elke vorm van moreel beraad ondersteunt het idee dat morele reflectie geen individuele vorm van afgesloten, geïsoleerd denken is, maar vooral een vorm van denken met elkaar (Van Dartel, 2013). Ambtenaren op het gebied van de volksgezondheid moeten hun beslissingen rechtvaardigen met overwegingen die niet alleen gemeenschapssteun en vertrouwen opbouwen, maar ook steun en vertrouwen opbouwen van de rechtstreeks betrokken personen (Melnick, 2015).

Waarden

Volgens Grill (2017) is ethiek het wegen van verschillende waarden en moet een ethisch kader deze weging weerspiegelen. Dit wordt naar mijn idee gemist in het ethisch kader voor de infectieziektebestrijding. Ethische kwesties moeten centraal staan bij het kiezen van beleidsdoelen en moeten bepalen hoe die doelen worden nagestreefd. Het kiezen van een alternatieve actie of beleid boven een andere, is altijd een ethische beslissing zodra deze alternatieven het welzijn van andere mensen beïnvloeden.

Volksgezondheidsmaatregelen treffen meestal de bevolking als geheel, of grote delen ervan, en omdat ze op veel verschillende manieren invloed kunnen hebben op ons leven, moeten beslissingen over volksgezondheid een breed scala aan waarden omvatten. Door inzicht te krijgen in volksgezondheidsbeslissingen in termen van waarden die allemaal gelijk zijn kun je sommige waarden zien als doelen die moeten worden gepromoot en anderen waarden als beperkingen voor het bevorderen van dergelijke doelen. Een belangrijke vraag is hoeveel gewicht en significantie je toewijst aan de effecten van de bescherming en bevordering van de volksgezondheid ten opzichte hoeveel gewicht je toewijst aan de overwegingen die beperkingen opleggen om dergelijke resultaten na te bereiken (Grill, 2017). In het infectieziektebestrijdingskader staat proportionaliteit als beginsel centraal bij de uitkomst van het ethisch kader. Overeenkomend met Grill (2017) stelt dit vraag: staat de minst ingrijpende maatregel in verhouding tot het doel?

Het rangschikken van alternatieven en handelingsopties, wat binnen het infectieziektebestrijdingskader gedaan wordt is naar mijn idee een goed onderdeel van het kijken naar een volksgezondheidkwestie. De uitleg waarom verschillende handelingsopties meer of minder de voorkeur hebben zal informatie bevatten over welke waarden de betrokkenen relevant vinden en geeft het belang van de effecten (risico’s) en afwegingen van de handelingsopties weer. Het benoemen van waarden zou een betere plek in het schema moeten hebben. Volgens Grill (2017) kunnen betrokkenen bij een op waarde gebaseerd kader, verantwoordelijk worden gehouden voor de waardeoordelen die ze maken en niet alleen voor hun uiteindelijke beslissingen. Daarnaast zullen alternatieve strategieën of maatregelen voor de volksgezondheid altijd variëren in de mate waarin en de waarschijnlijkheid waarmee ze een generiek doel bereiken, het is dus belangrijk om dat in kaart te brengen. Een oplossing uit een ethisch kader moet een redelijk vooruitzicht op succes hebben. Hierbij past het begrip effectiviteit genoemd in het infectieziektebestrijdingskader.

Context en relaties

Volksgezondheid is een sociale en politieke onderneming. Het maken van moeilijke keuzes in de volksgezondheid impliceert dus dat belangrijke sociale, culturele en politieke normen zijn ingebed in een bepaalde context en gemeenschap van belanghebbenden (Childress en Bernheim, 2008). Welke argumenten zijn sterker en welke van de opties zijn het meest ethisch verantwoord? Het antwoord kan afhangen van de sociale en politieke context waarin de kwestie wordt beschouwd en welke ethische waarden gewicht in die context dragen. Juist omdat volksgezondheid praktisch, pragmatisch en gemeenschapsgericht is, moet een ethisch kader dat daarvoor is ontworpen, zich aanpassen aan de vermoedelijke waarden en politieke cultuur van een land. Deze overweging illustreert dat de haalbaarheid van volksgezondheidsinterventies meestal afhangt van hun afstemming op de politieke cultuur, terwijl hun succes meestal publieke acceptatie impliceert. Zo moet er ook genoeg nadruk op sociale waarden zoals gelijkheid en solidariteit zijn (Ortmann, 2016).

Naast de politieke context waarbinnen een volksgezondheidkwestie speelt is het belangrijk om een completer moreel beeld te krijgen van de context door de relaties van de betrokkenen kritisch te onderzoeken.[4] Moreel beraad gaat om praktijk-gebonden ethiek en het onderzoeken van de inhoudelijke complexiteit en context. (Molewijk en Ahlzen, 2011) De context in de publieke gezondheidzorg omvat met name aandacht voor belanghebbenden en relaties tussen belanghebbenden. Hieronder vallen leden van de gemeenschap, inclusief het gemeenschappelijke begrip van hun rollen, verplichtingen en samenwerkingen. In het infectieziektebestrijdingskader is duidelijk ruimte voor deze stap. Belangrijk hierbij is dat de besluitvormers vaak zelf stakeholders zijn en wanneer ze gezondheidswerkers zijn, ze hun eigen sociaal-culturele normen en hun eigen professionele codes hebben die als leidraad kunnen dienen. Volgens Ortmann (2016) biedt een beroep op de codes van bepaalde beroepen echter geen toereikende rechtvaardiging voor een volksgezondheidsbeslissing, aangezien rechtvaardigingen moeten worden gebaseerd op de algemeen gedeelde ethische waarden en normen van een samenleving. Vanuit zorg-ethisch perspectief komt het moreel goede tot stand in een specifieke situatie binnen een bepaalde context. Als het moreel goede enkel uitgedrukt zou worden in universeel geldende regels, zou dit de complexiteit van het moreel goede reduceren (Leget et al., 2017). Het moreel goede is dus ook in publieke gezondheidskwesties afhankelijk van de context en de relaties van belanghebbenden. In de publieke gezondheid is het daarom juist belangrijk om te kijken in welke relaties mensen staan en in welke context ze betrokken zijn.

Tronto (2009) zegt dat het geven van zorg niet een handeling is maar een relatie. Het gaat om zorgen maken om de ander waardoor men verantwoordelijkheid neemt en een zorgrelatie aangaat. Zoals in het infectieziektebestrijdingskader ook gedaan wordt is het dus belangrijk om deze verantwoordelijkheden te onderzoeken. Volgens Barrett (2016) gaat de publieke gezondheid om relationele autonomie. De relationele autonomie vestigt de aandacht op de onderlinge afhankelijkheid van mensen in een samenleving. Daarnaast op de solidariteit die ontstaat omdat mensen samen leven. Voor de ontwikkeling van individuele autonomie zijn gemeenschappelijke processen fundamenteel, hieruit voor komt ook een basis voor collectieve besluitvorming. Mensen worden alleen autonoom door relaties en interacties met anderen (Barrett, 2016).

De zorgethiek herkent deze fundamentele positie van relationaliteit in de zorg en gaat daarom in eerste instantie niet uit van het autonome individu, maar van mensen die verbonden zijn met elkaar door relaties (Leget et al., 2017). Daarmee laat de zorgethiek een tegengeluid horen aan de autonomie die in de moderniteit als een van de belangrijkste ethische principes geldt (Vosman en Niemeijer, 2017). Ricoeur beschrijft dat de identiteit van de zelf wordt gevormd door relaties met anderen, waardoor de zelf niet meer dan een coauteur is van zijn eigen leven (Ricoeur, 1992). Kittay (1999) drukt relationaliteit uit als de basis van gelijkheid en van Heijst (2005) zegt dat relationaliteit ook opgevat kan worden al constituent van praktijk zodra relationaliteit in en tussen praktijken zichtbaar wordt.

Als we tenslotte kijken naar Kants derde formulering van de categorische imperatief wijst hij er ons op dat individuen zich ontwikkelen binnen een gemeenschapscontext. Erkenning van individualiteit, waardes en persoonlijkheid worden bereikt binnen een gemeenschap. Kantiaanse autonomie gaat ook over relationele autonomie, het koppelen van vrije actie met morele verantwoordelijkheid (Barrett, 2016). Vaak wordt het individu in spanning gezien met de bevolking, waarbij de bevolking een bedreiging voor het individu is. Dit is een van de problemen van de ethiek van volksgezondheid.

Individu versus populatie

In de morele dilemma’s binnen de infectieziektebestrijding is het in sommige gevallen acceptabel dat de staat de vrijheid van burgers beperkt om de volksgezondheid te beschermen. Om dit te rechtvaardigen is het zogenaamde schadeprincipe ingeroepen (Parmet, 2008). In het schadeprincipe wordt het mengen in de vrijheid van een individu rechtvaardig gezien indien het schade aan anderen voorkomt. Zoals vaak met dergelijke principes blijven er vragen over de specificatie ervan. Hoe groot moet de dreiging van schade zijn, wat betreft de waarschijnlijkheid en de omvang om de vrijheid van individuen in te mogen perken?

De publieke gezondheid is waarde gerelateerd en vaak zijn er ook machten in het spel. Volksgezondheid is per definitie gericht op de bevolking en regulering van openbaar beleid. Hierbij hoort het uitoefenen van het openbaar gezag. Als hierbij macht wordt gebruikt, en mensen gebruikt worden als middel, wordt de kern van de ethiek voor volksgezondheid duidelijk. Wanneer mag macht worden gebruikt en wie definieert het belang? (Lindert, 2015). Bij gezondheid bevorderende activiteiten is er vaak discussie over de exacte verplichtingen van regeringen en volksgezondheidsambtenaren die namens de staat optreden bij het nastreven van gezondheidsdoelen (Dawson, 2015). Volgens Dawson (2010) moet de ethiek van de volksgezondheid geen focus hebben op conflicten tussen individuele vrijheid en de verantwoordelijkheid van de staat om de gezondheid te beschermen. Volksgezondheid als een activiteit gaat verder dan de rol van de staat. Gezondheidsactiviteiten gaan om gezamenlijke actie van het publiek zelf. Als er een onvermijdelijke botsing is tussen volksgezondheid en individuele vrijheden, moet de situatie openstaan voor een openbaar debat en de elementen van het conflict moeten expliciet worden gemaakt (Dawson en Upshur, 2013).

Wat belangrijk is binnen dit dilemma is om de belanghebbenden goed in kaart te brengen. Stakeholdernormen en claims zijn een kritisch kenmerk voor een ethische analyse om een primair doel in de volksgezondheid te bereiken. Lastig hierbij is dat publieke gezondheidskwesties vaak zo groot zijn dat de groep stakeholders zo groot wordt dat de gevolgen van acties ondefinieerbaar worden. Kass (2001) beargumenteert dat het noodzaak is om zowel positieve als negatieve rechten op te nemen binnen een ethisch kader. We moeten de vrijheid hebben om alles te doen wat we willen, tenzij er een gerechtvaardigde reden is om die keuze te beperken. Het bereik van redenen voor een dergelijke rechtvaardiging is beperkt en gaat voorbij aan het feit dat autoriteiten op het gebied van de volksgezondheid vaak moeten handelen in een situatie met beperkte informatie waarbij de gevolgen niet definieerbaar zijn. Daarnaast is het moeilijk om vast te houden aan een rechtvaardiging voor alle belanghebbenden of betrokkenen. Als niet alle stakeholders duidelijk te definiëren zijn dan ga je werken met het algemeen collectief belang. Maar als de gevolgen niet definieerbaar zijn, kun je dan nog wel denken volgens de een versus de ander of de individu versus de staat?

Het eerdere geschetste relationele beeld van zorg is ontstaan in de moderniteit. Kritiek op dit beeld is of dit beeld wel voldoende heeft meebewogen met de laatmoderniteit, waarin de zorgpraktijken gekenmerkt worden door een toenemende mate van complexiteit (Vosman en Niemeijer, 2017). Kittay’s (1999) theorie is geïnspireerd door haar ervaringen als moeder van een meervoudig gehandicapt kind. De publieke gezondheidzorg van deze tijd is in veel opzichten echter complexer van aard dan een dergelijke moeder-kind relatie. De vraag is of de verschuiving van verantwoordelijkheden voortkomt uit een illusie dat de toenemende complexiteit onder controle te houden is door deze verantwoordelijkheden te reduceren tot afzonderlijke individuele verantwoordelijkheden.

Holland (2011) ziet de spanning tussen individuen en populaties, dus de rechten en vrijheden van individuen tegenover de noodzaak om de gezondheid van de bevolking te beschermen en te bevorderen als een cruciaal evenwicht waarbij de overheid een bemiddelende rol speelt tussen de andere twee. Hij beweert dat liberalisme en utilitarisme de spanning tussen individu (liberalisme) en bevolking (utilitarisme) in kaart brengt. Er moet een balans gevonden worden tussen het vormen van een definitie van het schadebeginsel dat vrijheidsbeperkingen legitimeert bij bepaalde infectieziektebestrijdingskwesties en een definitie van het schadebeginsel die er voor zorgt dat mensen hun medewerking willen verlenen voor het collectieve goed (Verweij en Krom, 2011). Volgens Dawson (2010) moeten we niet vergeten dat veel voordelen voortkomen uit onze deelname als individuen in een samenleving. Hoewel vrijheid een belangrijke waarde is, kan het zeker worden verzonnen of tenietgedaan door andere waarden, althans bij sommige gelegenheden.

Solidariteit is een belangrijk concept voor een ethische analyse van de volksgezondheid omdat het antwoord geeft op de vraag waarom we als mens moreel moeten zijn en wat dat betekent. Solidariteit komt voort uit de gecombineerde cognitieve en affectieve herkenning van menselijke afhankelijkheden. Deze erkenning geeft motivatie voor ethisch gedrag (Dawson, 2012). Door solidariteit serieus te nemen, kunnen we gezondheid en ziekte zien als gezamenlijke en gemeenschappelijke zorg. Solidariteit drukt ons op het feit dat iemands toestand feitelijk onlosmakelijk verbonden is met een toestand van iemand anders. Dit is niet alleen omdat iemands conditie een bedreiging voor de ander kan zijn, bijvoorbeeld vanwege besmetting, maar omdat onze gezondheidstoestanden op een veel bredere manier onderling afhankelijk zijn. Of een oplossing voor een ethisch dilemma inspeelt op de solidariteit van betrokkenen binnen een samenleving zou daarom ook meegenomen kunnen worden binnen een ethisch kader en van toegevoegde waarde zijn binnen het besproken infectieziektebestrijdingskader.

Conclusie

De infectieziektebestrijding binnen de publieke gezondheid vraagt om een breed ethisch kader omdat vaak de gezondheid van de samenleving als geheel in kwestie is. Bij ethische reflectie op een moreel dilemma wordt gezocht naar wat de betrokkenen de juiste handelswijze vinden in de gegeven context. Erkenning van individualiteit, waardes en persoonlijkheid worden bereikt binnen een gemeenschap waardoor juist het onderzoeken van relaties en waardes van betrokkenen binnen een context bij een publieke gezondheidskwestie van belang is om te komen tot het moreel goede. De complexiteit van publieke gezondheidskwesties zorgt ervoor dat gevolgen en belanghebbenden vaak niet definieerbaar zijn en het relationele beeld van de zorg mogelijk niet geschikt om te komen tot een oplossing van het dilemma. Er moet een overeenstemming gevonden worden tussen het vormen van een omschrijving van het schadebeginsel dat vrijheidsbeperkingen legitimeert bij bepaalde infectieziektebestrijdingskwesties en een definitie van het schadebeginsel die er voor zorgt dat mensen hun medewerking willen verlenen voor het publiekelijk welzijn van de samenleving. Er moet hierbij geen focus zijn op het conflict tussen de vrijheid van het individu en de verantwoordelijkheden van de staat maar we moeten kijken naar verantwoordelijkheden van iedereen binnen de samenleving en inspelen op solidariteit.

Literatuur:

Dartel van H, Molewijk B. In gesprek blijven over goede zorg: overlegmethoden voor moreel beraad. Amsterdam: Boom uitgevers, 2013

Dawson.A.J. Theory and Practice in Public Health Ethics: a Complex Relationship. Public health ethics and practice, 2010, 191-210.

Dawson A.J, Jennings B. The Place of Solidarity in Public Health Ethics. Public Health Reviews 2012; 34(4).

Dawson A, Upshur R. A Model Curriculum for Public Health Ethics. In: Ethics in Public Health and Health Policy. Concepts, Methods, Case Studies, 2013, 103-118.

Dawson, A.J., Verweij, M.F. Public Health: Beyond the Role of the State. Public Health Ethics 2015; 8(1):1-3.

Grill K, Dawson A. J. Ethical Frameworks in Public Health Decision-Making: Defending a Value-Based and Pluralist Approach. Health Care Anal 2017; 25(4):291-307.

Heijst, van A. Menslievende zorg een ethische kijk op professionaliteit. Kampen: Uitgeverij Klement, 2005

Heijst, A., van., & Vosman, F. (). Managen van menslievende zorg: herbepalen waar de gezondheidszorg toe dient. In: M. Pijnenburg, C. Leget & B. Berden (red.). Menslievende zorg, management en kwaliteit. Budel: Uitgeverij Damon, 2010, 11-39.

Holland S. Public Health Ethics. Polity Press, 2011

Institute of Medicine. Healthy communities: New partnerships for the future of public health. Wasthington, DC: National Academy Press, 1996

Kass N. An Ethics Framework for Public Health. Am J Public Health, 2001; 91(11): 1776–1782.

Kittay, F. Love’s Labor: Essays on Women, Equality, and Dependency. New York: Routledge, 1999

Leget, C., Nistelrooij, I. van., & Visse, M. Beyond demarcation: Care ethics as an interdisciplinary field of inquiry. Nursing ethics, 2017; 1-9.

Lindert J, Potter C. Developing public health ethics learningmodules – can we learn from critical pedagogy? Public Health Reviews, 2015; 36 (7).

Melnick A. Bernheim R.G. Essentials of Public Health Ethics. Jones & Bartlett Learning. 2013

Molewijk B, Ahlzen R. Clinical Ethics Committee Case 13: Should the school doctor contact the mother of a 17-year-old girl who has expressed suicidal thoughts? Clinical Ethics, 2011; 6(1):5–10.

Ortmann LW, Barrett DH, Saenz C, et al. Public Health Ethics: Global Cases, Practice, and Context. In: H. Barrett D, W. Ortmann L, Dawson A, et al., editors. Public Health Ethics: Cases Spanning the Globe. Cham (CH): Springer, 2016

Parmet W.E. J.S. Mill and the American Law of Quarantine. Publ Health Ethics, 2008; 1: 210–222.

Ricoeur, P. Oneself as Another. Chicago, London: The University of Chicago Press, 1992

Singer P.A et al. Ethics and SARS: lessons from Toronto. BMJ, 2003; 327(7427): 1342–1344.

Tronto, J. C. Moral Boundaries. A Political Argument for an Ethic of Care. New York: Routledge, 2009

Verkerk, M. & van Dartel, H. Ethiek en action research: op weg naar een reflectieve zorgorganisatie. In B. Boog, M. Slagter, I. Jacobs Moonen, & F. Meijering (Eds.), Focus op action research: De professional als handelingsonderzoeker Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2005, 37-48.

Verweij, MF, Krom A. Ethische kwesties in de infectieziektebestrijding. In Verweij MF, Krom A. Ethiek in de infectieziektebestrijding, Infectie-bulletin, 2011;22 (9).

Vosman, F., & Niemeijer, A. Rethinking critical reflection on care: late modern uncertainty and the implications for care ethics. Medicine, Health Care and Philosophy, 2017; 20(4):465- 476.

Wikler D, Brock D.W. Population-Level Bioethics: Mapping a New Agenda. In: A.Dawson & M.F. Verweij, eds. Ethics, prevention, and public health. New York: Oxford University Press: 2007, 78–94.

[1] NOS: https://nos.nl/artikel/2193632-vaccinatieplicht-italie-recht-om-zelf-te-kiezen-wordt-me-ontnomen.html, geraadpleegd: 07-04-2018

[2] Stanford Encyclopedia: https://plato.stanford.edu/entries/publichealth-ethics/#Aca), geraadpleegd: 05-04-2018.

[3] RIVM: https://www.rivm.nl/Documenten_en_publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Ethiek_in_de_infectieziektebestrijding. Geraadpleegd: 05-04-2018.

[4] Stanford Encyclopedia: https://plato.stanford.edu/entries/publichealth-ethics/#Aca), geraadpleegd: 05-04-2018.